Imie I nazwisko pierwszego kierowcy:
Adres:
Data urodzenia:
Zawód:
Adres zakładu pracy:
Telefon dzienny:
Email:
Jakiego rodzaju prawo jazdy posiadasz?
Pełne
Tymczasowe
Międzynarodowe
Other
Jak długo posiadasz prawo jazdy?
1 rok
2 lata
3 lata
4 lata
5 lata
6+ lata
Czy ty, lub któryś z wymienionych kierowców spowodowaliście jakiś wypadek(i), macie jakieś wykroczenia,otrzymaliście punkty karne lub czy kiedykolwiek byliście wykluczeni z ruchu drogowego?
Tak
Nie
Czy pozostali kierowcy mają swoje polisy ubezpieczeniowe?
Tak
Nie
Jeśli tak, ile lat zniżki posiadają?
1 rok
2 lata
3 lata
4 lata
5 lata
6+ lata
Marka i model pojazdu:
Rocznik pojazdu:
Rozmiar silnika:
Wartość pojazdu:
Czy pojazd jest zarejestrowany na twoje nazwisko?
Tak
Nie
Czy kiedykolwiek posiadałeś polisę ubezpieczeniową samochodu na twoje nazwisko?
Tak
Nie
Jeśli tak, ile lat zniżki psiadasz?
1 rok
2 lata
3 lata
4 lata
5 lata
6+ lata
Z usług jakiej firmy ubezpieczeniowej korzystasz?
Czy kiedykolwiek twoje nazwisko było umieszczone na polisie ubezpieczeniowej?
Tak
Nie
Jeśli tak, przez ile lat? (Musi być aktualne )
1 rok
2 lata
3 lata
4 lata
5 lata
6+ lata
Jak nazywa się ta firma ubezpieczeniowa?
Rodzaj wymaganej polisy?
Polisa Pełna
Ubezpieczenie od odpwiedzialnści cywilnej oraz od kradzieży
Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej
Czy kiedykolwiek chorowałeś na cukrzycę, padaczkę, chorobę serca lub inne choroby, niedołęstwo lub chhoroby psychiczne, które mogły by pogorszyć zdolność do prowadzenia pojazdu?
Tak
Nie
